En esta ocasión os presentamos un premolar superior referido por un compañero debido a la fractura de una lima durante un tratamiento de endodoncia. Vemos que la lima tiene una orientación extraña, pues no sigue el eje principal del conducto, si no que se desvía hacia distal, lo que sugiere una posible bifurcación del conducto vestibular.
No es infrecuente que los premolares superiores presenten tres conductos. El palatino será siempre un único conducto, sencillo, y el vestibular es el que se puede dividir en dos, en diversos puntos de la raíz. En esta ocasión, la bifuración comienza en el tercio medio radicular y no se sospechaba en la radiografía inicial. La consecuencia inmediata es que un conducto que parte de la cámara pulpar como ancho, igual que el palatino, de repente se divide en dos muy pequeños, uno hacia distal y otro hacia mesial. Por esta razón, la punta de una lima rotatoria se puede quedar encajada en alguno de ellos y, al seguir girando, ocurre una fractura por torsión.
Este tipo de fracturas de limas son de las más complejas de solucionar porque la lima está totalmente encajada en el conducto radicular y no suele haber espacio para poderla sobrepasar, menos aún tratándose de un conducto tan estrecho. Nuestra única opción viable en estos casos es conseguir sacarla para poder completar el tratamiento de conductos.
El primer paso en esta ocasión, como en cualquier tratamiento de conductos, es realizar una buena reconstrucción preendodóntica, que nos elimine el riesgo de filtración y nos permita trabajar con un reservorio de cuatro paredes para nuestros irrigantes. Bajo aislamiento absoluto con dique de goma, mediante la técnica de "dique partido" o "split dam", eliminamos todas las restauraciones previas y la caries en el reborde distal. Hubo que realizar una pequeña gingivectomía por tratarse de una caries subgingival. A continuación colocamos una matriz sectorial y junto con una cuña y teflón para mejorar su adaptación, reconstruimos la pared perdida con composite y técnicas adhesivas.
Ya dentro del tratamiento de endodoncia, la estrategia se basó en ensanchar el conducto hasta la zona de fractura, realizado con Gates modificada. Es indispensable ver la lima fracturada para poder retirarla. Una vez conseguido el acceso, pudimos observar, gracias a la ayuda del microscopio dental, que había 3 fragmentos de lima. Acto seguido, con una fina punta de ultrasonido, retiramos un poco de dentina desde la lima hacia distal, para conseguir desencajarla. Una vez eliminada esta pequeña zona, las limas empezaron a moverse y continuando con una leve vibración se fueron soltando y las pudimos extraer con un microdebrider.
Terminada la eliminación de los obstáculos intraconducto, ahora es el momento de localizar la anatomía original del premolar. Costó localizar la entrada al conducto MV, muy calcificada, pero finalmente se permeabilizaron los dos conductos vestibulares. Se trata de conductos muy estrechos, por lo que es fundamental una muy buena vía de deslizamiento o "glide path" previo a la instrumentación rotatoria. Realizamos instrumentación manual con 06, 08 y 10, todos accionados con el micromotor M4. Una vez que el 10 llegaba a longitud de trabajo sin problemas, utilizamos el sistema Pathfile, y para terminar el conformación mecánica, usamos 20.04 y 25.04 de Hyflex.
Durante toda la endodoncia se irrigó con hipoclorito sódico al 5,25% y la irrigación final se hizo con EDTA al 17%, seguido de hipoclorito de nuevo, ambos con irrigación sónica.
Los conductos vestibulares se obturaron con gutapercha hasta la bifurcación y desde ahí se colocó composite, para asegurar el sellado coronal. Enviamos al paciente de nuevo al dentista referidor para proceder a la restauración definitiva del diente.